Leflunomide dan Warfarin Sodium

• Nama generik: leflunomide
• Bentuk dosis: tidak
• Nama merek lainnya: Arava

Leflunomide mempengaruhi sistem kekebalan tubuh dan mengurangi pembengkakan dan peradangan dalam tubuh.

Leflunomide digunakan untuk mengobati gejala-gejala rheumatoid arthritis.

Leflunomide juga dapat digunakan untuk tujuan tidak tercantum dalam panduan pengobatan.

• Nama generik: warfarin
• Bentuk dosis: tidak
• Nama merek lainnya: Coumadin, Jantoven

Pengobatan dan pencegahan sekunder tromboemboli vena (DVT dan/atau PE).

Memulai bersamaan dengan antikoagulan parenteral (misalnya, rendah berat molekul heparin [LMWH], heparin [mengacu seluruh risalah ini untuk unfractionated heparin], fondaparinux). Tumpang tindih parenteral dan oral terapi antikoagulan untuk ≥5 hari sampai stabil INR ≥2 yang telah dipertahankan selama ≥24 jam, kemudian menghentikan antikoagulan parenteral.

Terapi antikoagulan umumnya tidak dianjurkan untuk pengobatan terisolasi DVT distal, kecuali jika gejala yang parah dan tidak ada risiko untuk trombus ekstensi.

American College of Chest Physicians (ACCP) merekomendasikan intensitas sedang antikoagulan (target INR 2.5, kisaran 2-3) untuk sebagian besar pasien dengan DVT atau PE.

Sesuai dengan durasi dari terapi ditentukan oleh faktor individu (misalnya, lokasi trombus, kehadiran atau tidak adanya faktor pencetus, adanya kanker, pasien risiko perdarahan). Untuk sebagian besar kasus tromboemboli vena, minimal 3 bulan terapi antikoagulan direkomendasikan. Jangka panjang antikoagulan (>3 bulan) dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu (misalnya, mereka dengan idiopatik [beralasan] DVT atau PE yang berada pada risiko rendah perdarahan, pasien kanker, pasien dengan DVT atau PE). (Lihat Dosis dibawah Dosis dan Administrasi.)

Warfarin umumnya lebih disukai antikoagulan jangka panjang pengobatan tromboemboli vena pada pasien tanpa penyakit kanker; namun, pada pasien dengan kanker, ACCP menyarankan penggunaan LMWH lebih dari warfarin karena faktor-faktor tertentu seperti pasien yang dapat mempengaruhi terapi warfarin (misalnya, mungkin mengurangi respon terhadap warfarin, interaksi obat, kebutuhan untuk prosedur invasif yang memerlukan pembalikan antikoagulan).

Digunakan dalam memilih pasien dengan DVT atau PE. LMWHs atau heparin umumnya direkomendasikan untuk investasi awal dan berkelanjutan pengobatan tromboemboli vena pada anak-anak; namun, warfarin dapat diindikasikan dalam beberapa situasi (misalnya, berulang idiopatik tromboemboli vena).

Pengobatan dan pencegahan sekunder dari kejadian tromboemboli vena sekunder untuk penggunaan akses vena sentral perangkat (CVAD) pada anak-anak. Menghapus terpengaruh CVAD jika tidak lagi berfungsi atau diperlukan; namun, jika CVAD diperlukan, ACCP menyarankan pemberian antikoagulan sampai kateter dihapus. Setelah awal 3 bulan terapi, dapat mempertimbangkan penggunaan profilaksis dosis warfarin (target INR 1.5–1.9); namun, terapi dosis mungkin diperlukan jika berulang tromboemboli terjadi.

Pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien yang menjalani hip atau knee-operasi penggantian atau hip-operasi fraktur.

ACCP menyarankan rutin thromboprophylaxis (dengan farmakologis dan/atau metode mekanis) pada semua pasien yang menjalani bedah ortopedi (hip atau knee-operasi penggantian, hip-operasi fraktur). Terus thromboprophylaxis setidaknya selama 10-14 hari, dan mungkin hingga 35 hari setelah operasi.

Beberapa agen antitrombotik (misalnya, LMWHs, fondaparinux, dosis rendah heparin, warfarin, aspirin) yang direkomendasikan oleh ACCP farmakologis untuk thromboprophylaxis pada pasien yang menjalani bedah ortopedi. Meskipun LMWHs umumnya lebih disukai, alternatif agen (misalnya, warfarin) dapat dipertimbangkan jika LMWH tidak tersedia atau tidak dapat digunakan (misalnya, pada pasien dengan heparin-induced trombositopenia [HIT] atau pada mereka yang menolak atau yang tidak kooperatif dengan sub-Q suntikan).

Ketika memilih yang tepat thromboprophylaxis rejimen, mempertimbangkan faktor-faktor seperti relatif khasiat, risiko perdarahan, logistik, dan kepatuhan.

Pencegahan stroke dan emboli sistemik pada pasien dengan atrial fibrilasi. ACCP, ACC, AHA, the American Stroke Association (ASA), dan lain-lain para ahli merekomendasikan terapi antitrombotik (misalnya, warfarin, aspirin) pada semua pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular (misalnya, fibrilasi atrium dengan tidak adanya rematik mitral stenosis, katup jantung palsu, atau mitral valve repair) yang dianggap berada pada peningkatan risiko stroke, kecuali terapi tersebut merupakan kontraindikasi.

Pilihan terapi antitrombotik didasarkan pada pasien risiko untuk stroke dan pendarahan. Secara umum, oral terapi antikoagulan (tradisional warfarin) dianjurkan pada pasien yang memiliki moderat untuk risiko tinggi untuk stroke dan cukup rendah risiko perdarahan, sedangkan aspirin atau tidak antitrombotik terapi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko rendah stroke. Pasien dianggap berada pada peningkatan risiko stroke umumnya termasuk orang-orang dengan usia lanjut (misalnya, ≥75 tahun), riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atau gagal jantung kongestif. Selain itu, berdasarkan populasi studi menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan merupakan faktor risiko penting untuk stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium, terutama pada pasien ≥75 tahun.

AHA ASA dan menyatakan bahwa antikoagulan oral tidak dianjurkan pada wanita ≤65 tahun dengan fibrilasi atrium dan tidak ada faktor risiko lain; sebaliknya, terapi antiplatelet adalah pilihan yang masuk akal di beberapa resiko rendah wanita.

Pada pasien dengan atrial fibrilasi pada peningkatan risiko stroke yang tidak dapat mengambil atau memilih untuk tidak mengambil antikoagulan oral untuk alasan lain selain kekhawatiran tentang pendarahan besar (misalnya, orang-orang dengan kesulitan mempertahankan stabil INRs, isu-isu kepatuhan, pembatasan diet, keterbatasan biaya), terapi kombinasi dengan clopidogrel dan aspirin daripada aspirin saja dianjurkan.

Agen Antiplatelet dapat digunakan dalam kombinasi dengan terapi warfarin pada pasien tertentu yang telah hidup berdampingan kondisi yang menjamin penggunaan antiplatelet terapi (misalnya, orang dengan beberapa penempatan stent intrakoroner, orang-orang dengan sindrom koroner akut).

AHA ASA dan menyatakan bahwa apixaban, dabigatran, atau rivaroxaban dapat menjadi alternatif yang berguna untuk warfarin untuk pencegahan stroke dan sistemik tromboemboli pada wanita yang dipilih dengan paroksismal atau permanen fibrilasi atrium dan faktor-faktor risiko tertentu yang tidak memiliki katup jantung palsu atau hemodinamik penting penyakit katup, gagal ginjal berat (bersihan kreatinin <15 mL/menit), berat badan rendah (<50 kg), atau lanjutan penyakit hati (gangguan dasar pembekuan fungsi). Warfarin umumnya harus tetap pengobatan pilihan pada pasien dengan gangguan ginjal berat menunggu hasil klinis data dengan non-vitamin K antagonis antikoagulan oral pada pasien tersebut.

Para ahli menyarankan mengelola terapi antitrombotik pada pasien dengan atrial flutter dengan cara yang sama seperti pada pasien dengan atrial fibrilasi.

Pencegahan embolisasi pada pasien yang menjalani farmakologis atau listrik kardioversi fibrilasi atrium.

ACCP dan ahli lain merekomendasikan bahwa pasien dengan fibrilasi atrium yang berlangsung >48 jam atau tidak diketahui durasi yang menjalani kardioversi elektif menerima terapi antikoagulan (misalnya, biasanya dengan warfarin) untuk ≥3 minggu sebelum kardioversi; atau, transesophageal echocardiography (TEE)-dipandu pendekatan yang dapat digunakan. Setelah sukses kardioversi, semua pasien harus menerima terapi antikoagulan untuk ≥4 minggu.

Para ahli menyarankan pendekatan yang sama untuk thromboprophylaxis pada pasien yang menjalani kardioversi untuk atrial flutter seperti yang digunakan pada pasien dengan atrial fibrilasi.

Pencegahan tromboemboli yang terkait dengan berbagai jenis penyakit katup jantung, dalam kombinasi dengan atau sebagai alternatif untuk aspirin dosis rendah; menilai risiko tromboemboli terhadap risiko perdarahan saat menentukan pilihan terapi antitrombotik.

Warfarin antikoagulan (INR 2-3) dianjurkan pada pasien dengan rematik katup mitral penyakit dan bersamaan fibrilasi atrium, atrium kiri trombus, atau riwayat emboli sistemik.

ACCP menyarankan warfarin antikoagulan pada pasien dengan rematik katup mitral penyakit dan irama sinus normal yang memiliki atrium kiri diameter >5,5 cm karena mereka berisiko tinggi terkena fibrilasi atrium.

Warfarin juga direkomendasikan oleh ACC dan AHA untuk pencegahan kejadian tromboemboli pada pasien yang dipilih dengan prolaps katup mitral dan riwayat stroke yang bersamaan fibrilasi atrium, katup mitral regurgitasi, atau kiri atrium trombus.

Umumnya tidak harus memulai terapi antitrombotik pada pasien dengan endokarditis infektif yang melibatkan native valve karena risiko yang serius (misalnya, intraserebral) perdarahan dan kurangnya didokumentasikan khasiat. Pada pasien dengan katup prostetik yang sudah menerima warfarin, ACCP menyarankan sementara penghentian obat jika endokarditis infektif berkembang dan reinitiation terapi setelah prosedur invasif tidak lagi diperlukan dan pasien stabil tanpa tanda-tanda dari komplikasi neurologis.

Digunakan dalam jumlah terbatas pasien yang menjalani percutaneous balloon mitral valvotomy untuk mencegah kiri atrium emboli.

Digunakan untuk mengurangi kejadian tromboemboli (misalnya, stroke) pada pasien dengan prostetik mekanik atau katup jantung biologis.

Risiko sistemik emboli lebih tinggi dengan mekanik terhadap katup bioprostetik, yang lebih tinggi dengan generasi pertama mekanik (misalnya, bola sangkar, sangkar disk) katup versus baru mekanik (misalnya, bileaflet, Medtronic Hall tilting disk) katup, yang lebih tinggi dengan >1 katup prostetik, dan yang lebih tinggi dengan mitral prostetik terhadap katup aorta; risiko juga meningkat dengan adanya fibrilasi atrium.

Jangka panjang terapi warfarin diperlukan pada semua pasien dengan mekanik katup jantung karena terkait risiko tinggi tromboemboli.

Warfarin antikoagulan juga disarankan pada pasien dengan mitral katup bioprostetik, setidaknya untuk 3 bulan pertama setelah katup penyisipan. Pada pasien dengan aorta katup bioprostetik yang ada di dalam sinus rhythm dan tidak ada indikasi untuk terapi warfarin, aspirin umumnya disarankan untuk awal (misalnya, 3 bulan pertama setelah katup penyisipan) dan jangka panjang terapi antitrombotik. Namun, jangka panjang terapi warfarin (INR 2.5, kisaran 2-3) dapat diindikasikan pada beberapa pasien dengan bioprosthetic katup jantung yang memiliki faktor risiko tambahan untuk tromboemboli (misalnya, fibrilasi atrium, sebelum tromboemboli, disfungsi ventrikel kiri, hiperkoagulasi serikat).

Secara umum, target INR 2,5 (berkisar 2-3) disarankan pada pasien dengan aorta katup mekanik, sedangkan target INR 3 (kisaran 2.5–3.5) dianjurkan pada orang-orang dengan mitral katup mekanik. Intensitas yang lebih tinggi dari warfarin antikoagulan juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan aorta dan mitral katup mekanik.

ACCP menyarankan menambahkan aspirin dosis rendah (misalnya, 50-100 mg per hari) untuk terapi warfarin pada semua pasien dengan jantung mekanis katup yang berada pada risiko rendah perdarahan. Terapi kombinasi juga mungkin diperlukan pada beberapa pasien dengan katup bioprostetik (misalnya, orang-orang dengan faktor risiko tambahan untuk trombosis).

Digunakan untuk pencegahan sekunder untuk mengurangi risiko kematian, berulang MI, dan kejadian tromboemboli seperti stroke atau embolisasi sistemik akut setelah STEMI.

Secara umum, terapi antiplatelet lebih disukai untuk antikoagulan untuk pencegahan sekunder dan pengurangan risiko pada pasien dengan aterosklerosis, termasuk orang-orang dengan akut STEMI; namun, warfarin (dalam kombinasi dengan aspirin dosis rendah) dapat diindikasikan pada pasien tertentu (misalnya, orang-orang dengan fibrilasi atrium, katup jantung prostetik, trombus ventrikel kiri, atau penyerta penyakit tromboemboli vena).

Produsen dan para ahli merekomendasikan terapi warfarin (target INR 2-3) dalam hubungannya dengan aspirin dosis rendah (≤100 mg sehari) selama ≥3 bulan setelah infeksi akut STEMI pada pasien berisiko tinggi (misalnya, orang-orang dengan besar anterior MI, substansial gagal jantung, intrakardial trombus terlihat pada transthoracic echocardiography, fibrilasi atrium, riwayat tromboemboli sebelumnya acara). Tiga terapi dengan warfarin, aspirin dosis rendah, dan clopidogrel disarankan pada beberapa pasien (misalnya, mereka dengan anterior MI dan ventrikel kiri trombus yang menjalani arteri koroner penempatan stent).

Antikoagulan Oral dengan warfarin atau salah satu dari non-vitamin K antagonis oral antikoagulan (misalnya, apixaban, dabigatran, rivaroxaban) dianjurkan untuk pencegahan sekunder cerebral emboli pada pasien dengan Tia atau stroke iskemik dan bersamaan fibrilasi atrium, asalkan tidak ada kontraindikasi yang ada.

Warfarin antikoagulan juga dianjurkan untuk pencegahan stroke berulang pada pasien yang berisiko tinggi untuk berulang cerebral emboli dari jantung lainnya sumber (misalnya, prostetik mekanik katup jantung, anterior MI dan ventrikel kiri trombus).

Agen Antiplatelet umumnya lebih disukai oral antikoagulan untuk pencegahan sekunder dari noncardioembolic stroke pada pasien dengan riwayat stroke iskemik atau TIA.

ACCP, AHA, dan ASA umumnya merekomendasikan antikoagulan oral dengan warfarin setelah awal terapi dengan heparin atau LMWH pada pasien dengan akut cerebral venous sinus thrombosis. AHA dan ASA merekomendasikan postpartum antikoagulan dengan warfarin (target INR 2-3) sebagai alternatif untuk LMWH selama minimal 6 minggu (untuk total durasi minimal 6 bulan terapi antikoagulan) berikut LMWH terapi selama kehamilan pada wanita dengan cerebral venous sinus thrombosis. Warfarin adalah yang disarankan oleh ACCP sebagai pilihan untuk jangka panjang antikoagulan pada anak-anak dengan stroke iskemik arteri yang berhubungan dengan pembedahan atau kardioembolik penyebabnya. Warfarin juga telah digunakan pada anak-anak dengan cerebral venous sinus thrombosis yang tidak memiliki substansial perdarahan intrakranial.

Telah digunakan pada pasien tertentu dengan penyakit oklusi arteri perifer. Namun, ACCP umumnya merekomendasikan penggunaan agen antiplatelet (aspirin atau clopidogrel) untuk primer atau sekunder pencegahan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan penyakit arteri perifer.

Terbatas antikoagulan dengan warfarin yang direkomendasikan oleh ACCP pada semua pasien dengan kronis tromboemboli hipertensi pulmonal.

Dapat digunakan sebagai terapi lanjutan setelah pengobatan awal dengan nonheparin antikoagulan (misalnya, lepirudin, argatroban) pada pasien dengan MEMUKUL. Tumpang tindih terapi dengan warfarin dan nonheparin antikoagulan untuk ≥5 hari dan sampai yang diinginkan INR telah dicapai.

Jangan memulai warfarin pada pasien dengan MEMUKUL sampai substansial trombosit pemulihan terjadi (misalnya, jumlah trombosit ≥150.000 orang/mm3); pada pasien yang sudah menerima warfarin pada saat MEMUKUL diagnosis, ACCP menyarankan pemberian vitamin K. (Lihat Nekrosis bawah Memperingatkan.)